关于提高我市医保资金统筹拨付年增长率的建议
更新时间:2017/11/28 13:53:03

关于提高我市医保资金统筹拨付年增长率的建议

民盟张家港市委

一、 建议背景: 参加农保和城镇医保病人到医疗单位就医,医疗费用中除了按规定自付部分外,剩余费用都是由市社会保险基金结算中心拨付(以下简称市医保中心)。市医保中心对医保病人报销费用的结算模式是垫付制,即病人入院所产生的医保部分的费用先由医院垫付,然后再由医保中心拨付给医院,一般通过审核后次月能拨付到位。2015年以前的模式是医院用多少医保中心按照实际费用拨付多少;但是随着社会老龄化进程和大众健康意识的提高,医保支出费用在快速增加,而医保中心统筹资金的增长有限,已无法满足这种支付模式的需要,因此20157月市人社局(医保中心主管局)与市财政局、市卫计委联合出台了“张家港市社会医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法”,实行总额控制下逐年增长4%的新结算方式。通常合理的年度支付增长比例应该略高于或等于当地的经济增长水平,我市2016GDP增长率为7%,而2015年度市医保资金的年增长比例为4%(以2014年度各定点医疗机构实际结算的医疗费用总额为基准;苏州市增长率是8%)。2015年度是我市实行总额控制的第一年度,目前全市的运行情况是:仅市一院今年医疗总额增长11.46%市医保中心下达市一院医保总额预算基数为88167.6万元,实际发生费用94713.7万元,在控制病人均次费用的前提下估算超支6546万元。超预算原因主要是本年度住院医保病人数较上年同期增加了4549人,增幅8.8%,这样因为社保资金支付总额增长率过低,今年拖欠一院6000万;同期中医院2000万,澳洋医院3000万,乡镇医院欠在10-600万不等,所有医院都面临入不敷出的状况。再加上20141月起全市公立医院取消药品加价提成,药品实行零差价销售,医院实际是负差价销售;众所周知:公立医院主要有三个收入渠道,即药品加成收入、医疗服务收费、财政补助。破除以药补医,取消药品加成,是将原来的“三种渠道补贴”改为服务收费和政府补助两个渠道。而我市医疗服务价格虽然经过两次大规模调整,但现医护人员技术劳动价值的手术、护理、治疗项目的收费水平仍较低,医院净收益下降,医院收入结构调整还没到位;这样公立医院的收入主要靠财政补贴。另外,医疗费用大幅增长表明医护人员的工作量也在快速加大,而相应的收入不能跟上,必将严重影响医护人员的积极性;再者,随着医改分级诊疗和强基层精神的落实,基层医院的医保费用也必将快速增长,基层医院亏空会逐步加大。所以,目前的4%年增长率过低,将严重影响卫生健康事业的发展。

今年下半年,很多市民反映到每月的中下旬,医院里缺药现象严重,尤其是肿瘤化疗病人的保肝药缺乏(这是医院迫于医保超支压力急于控制医疗费用增长有关),医疗保险基金的收支矛盾逐渐进入公众视野,社会影响也在逐渐扩大。

二、建议主体:基于上述原因,建议如下:

1.政府主管部门与市级公立医院尽快进行沟通与协调,尽快解决好欠费的结算问题。进一步完善好医保费用“总额控制”的管理办法,在合理确定总额增长率前提下,形成市医保中心与重点公立医院之间建立公开透明的总额控制协商结算机制。该追责的追责,该付款的及时拨付;不能让问题积累发酵,严守群体性事件的底线。

2.加大财政投入与综合治理两手抓。要基于健康大数据建立与人均GDP相挂钩的人均医疗费用增长率指标。紧急大幅控制医保增长费用并不是实现医保基金收支平衡的最优选择,而是要在加大财政投入(如通过增加人员经费拨款、财政补偿来弥补医院取消药品加成后的政策性亏损等,消除医院为了生存发展片面追求经济效益)的同时,逐步建立和完善医疗服务综合治理机制,平稳合理控制医疗费用的过快增长。

3.加强对医疗机构的有效约束和管控,提高医保基金使用效率。通过对医保政策的宣传及对医保医师CA数字证书的监管,使医务人员对医保政策有更正确的认识,高度重视控费工作,合理医疗,加强督促临床医护人员正视医保拒付问题及其严重性,还可以推广单病种结算办法,逐步实现医院主动控费。

4.加快医疗费用申报审核流程,缩短结算周期。可借助智能审核系统,针对医保基金缺口,人社部门要加大征缴力度,积极向上级申请资金兜底,加大对医疗机构的监管和医疗费用的审核力度,及时结算医保费用,以免医院资金周转困难。必要时财政上能否建立医疗保险备用金制度,以便救急解决暂时困难。

5.区域内医保大数据信息公开,有利于各层级医院提升管理水平。新医改要求县域内就诊率要提高到90%。医保部门应用大数据对我市病种发生率、转院等情况进行分析,指导各层级医院形成有序的分级诊疗体系(基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动)。

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